公司背景： 北京明天高软科技有限公司（原：北大明天科技有限公司）是明天控股集团的核心软件企业。公司的主要发展方向是信息产业开发与建设，融合了北京大学强大的高科技力量，借助与Microsoft和HP等国际知名企业的紧密合作与支持，业务蓬勃发展，为广大同行所瞩目。 公司以首席执行官贝志城先生及技术总监田中华、刘继军、张健为技术核心，凝聚了众多技术人才，形成了公司现有的强大的技术力量。先后开发出《协作2000—办公自动化系统》、《医疗保险解决方案》、《北大明天知识管理解决方案》、《北大明天数据库解决方案》等据高技术含量的产品。为包含政府、金融、保险、运输、电信、建筑、外贸等行业的客户提供整体解决方案与系统集成，帮助客户改变传统业务模式。 公司网站： http://www.tomosoft.com 现有典型用户单位： 包头市城镇职工基本医疗保险中心

北京明天高软医疗保险信息系统

解决方案介绍

开发背景

随着中国经济体制改革的进一步深化，为不断完善社会保障体系，国家医疗保险制度改革政策相继出台。医疗保险制度的改革直接关系到国计民生，在计划经济体制向市场经济体制转化的过程中具有举足轻重的作用，是社会主义市场经济的一项基础建设。

通过总结各地改革探索的经验，社会基本医疗保险制度采取了社会统筹与个人账户相结合的管理方式。

医疗保险制度是一种适应市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障广大职工的基本医疗需求的社会医疗保险制度。通过合理配置和充分利用医疗资源，保障广大职工的基本医疗保险，充分体现了“低水平、广覆盖”的思想。

北京明天医疗保险系统是北京明天高软有限责任公司根据国家医疗保险制度改革的相关政策规定，结合包头市实施医疗保险的具体情况而开发的一整套覆盖医疗保险业务、财务及管理等的软件产品。明天医疗保险系统本着提高医疗保险的效益性、公正性及决策的科学性，以投保对象、医疗机构（医院、药店）、医保中心、资金机构作为业务主体，通过医保业务管理、医疗机构管理、信息交换、系统维护、医疗机构的消费管理等系统功能，全面地实现了医保管理的自动化和科学化。同时该系统能够及时地向管理者和决策者提供医疗保险的各种信息。因此，该系统在提高医保管理效率、降低医疗资源消耗及保证医疗保险政策改革的科学性等方面都将起到重要作用。

	版本：1.0 产品开发时间：1年 产品开发总数：1套

方案详细介绍：

根据医疗保险业务流程，整个信息系统由业务系统、医管系统、医疗机构消费系统（门诊系统、住院系统、医院医保办管理系统、药店系统）、财务系统、查询系统组成。

1. 业务系统

医保业务系统主要是医保中心处理日常各种保险业务的模块。主要有四大功能，一是参保人员、参保单位的档案登记、变动，二是生成缴费单以及缴费管理，三是年检处理，四是IC卡管理。业务子系统是医保中心必不可缺的一部分，其主要目标是：

• 定义系统参数，体现医保政策的完整性。
• 全面，详细的管理参保单位，参保人员的档案，实现医保政策普遍性。
• 多步生成结算单，回笼，划拨结算单，保证医保政策的正确性。
• 统一发放IC卡，参保人员持卡就医，便于管理。

业务子系统实现以下功能：

• 参数设置：新的医保年度开始后，医保中心根据新年度的医保政策来决定各种比例的参数。例如：职工的单位缴费比例，个人缴费比例，缴费比例最大上限， 缴费比例最小下限，缴费截至日，滞纳金比例等有关的参数。修改结束后，系统会询问用户是否即时修改参保人员的档案。选择是，每个参保人员的单位缴费金额，个人缴费金额，月缴费工资总额都会根据新的参数计算。
• 投保受理：接收单位报盘数据；登记、修改投保单位及投保人员的档案信息；对相应信息的审核，注册操作；单位、人员花名册管理。
• 缴费：可单个或批量生成缴费单。当投保单位出现欠费情况，或因操作员操作失误而导致缴费数据不正确时，可生成单位补缴单，个人补缴单，错误纠正缴费单三种单据。可对各种单据进行回笼，划拨，补打。可打印欠费单位的欠费信息，如欠费月数，欠费金额等。
• 单位年检：每到一个医保年度的年末时，医保中心都会对一年当中所发生的各种费用进行统计。修改个人，单位的档案，统计欠费单位的欠费金额。备份数据，准备新年的医保数据等。
• 变动处理：变动处理是人员档案变动中不可缺少的一部分。当一个人退休后，或调到其它单位或取消其医保资格，其相应的医保待遇也跟着变化。所有变动化都将在这里记录。变动结束后，用户可在综合查询中的信息变更日志查询中查看。
• 个人账户：个人账户主要操作是查询。查询各种单据的划拨情况，及一家单位下所有参保人员账户统计。
• IC卡管理：IC卡管理主要操作是制卡，发卡，补办卡。当一投保人员的IC卡丢失后，可挂失，补办IC卡。也可查询IC卡黑名单，对一张IC卡进行加款操作。
• 子典维护：可查看系统字典数据，修改用户字典数据。
• 查询统计：可查询参保单位，参保人员的档案信息。统计缴费情况，账户情况，打印各种缴费报表等。

2. 医管系统

医管系统是医保中心对于各定点医疗机构进行管理的模块。主要功能有定点机构的定点资格审查；各定点机构的消费数据的审核、审计、结算；与各定点机构之间的数据传输（上传消费数据，下发目录、政策参数、消费数据审核设计情况、机构考核结果等）；目录维护；政策规定的各种消费参数设置；各种查询。医管子系统是医疗保险系统中不可缺少的一部分，它是医保中心与定点医院之间的纽带。本子系统的目标是：

• 统一管理定点医疗机构，实现医保政策一致性。
• 正确实施医保政策，审计病人正确费用，保证病人权利。
• 统一生成结算单，提高工作效率。

医管子系统实现以下功能：

• 机构登记： 登记定点医院，定点药店的档案信息，对登记信息审核，注册。
• 费用审核： 定点机构上传费用后，医保中心会根据医保政策来决定某条费用明细是否有效。为实现操作的简易性和正确性，整个审核过程提供了强大的批处理和查询功能。可通过置一张结算单有效，默认其单据明细全部有效，或置结算单无效， 默认其单据明细全部无效。同时，当用户审核一张结算后的单据明细时，可查看其结算前在住院期间的费用明细，决定其是否有效。审核结束后，可查询审核未通过的结算单。如果想查看整个审核过程的结果，可查看审核情况对照表，其内容的全面可使用户了解费用审核后的全部结果。
• 费用审计： 审计流程是审核流程的延伸，补充。当操作员在费用审核的过程中，由于操作失误而导致审核结果错误，或者医院发现其中的某条明细错误，需要修改。这时，操作员可对审核通过，审核未通过的结算单重新审核一次，即审计，仔细确定每条结算单据明细的有效性，保证费用数据正确，为下一步费用结算作好准备。
• 费用结算： 费用结算是医保中心根据医保政策计算出一个病人在一次住院过程中的全部医疗费用，包括个人支付，单位支付，保险支付费用。审计流程结束后，系统根据审计的结果计算出每张结算单的应支金额，实支金额。根据每家机构全部的未结算的结算单统计出这家医院的全部结算费用并生成一张结算单，可打印结算单以及结算明细。同时，为了解决操作失误而引起的审计结果错误，费用结算系统还增加了结算纠正功能，对审记错误的结算单进行纠正，将审计通过置为纠正未通过，审计不通过置为纠正通过。纠正结束后，根据纠正结果可生成一张错误纠正结算单，统计出原结算单中的错误费用，以保证费用的正确性。
• 机构考核： 机构考核是医管系统中重要的一部分。每年度末，医保中心都会根据社会反馈的意见，审查各定点医院的服务质量：包括医院的清洁卫生，医生的医学水平，医生的职业道德，护士的护理水平，待人态度等。医保中心根据政策规定的考核标准，对定点医院进行考核，将平时考核、年终考核二次考核的成绩综合计算出各定点医院的总成绩，决定下年度的定点机构资格。
• 特殊费用结算： 在整个医保系统中，除了各家单位集体参保外，还有其它身份的参保人员。

  例如：长期在外人员、异地安置人员、特殊病种人员（慢性病）、文革伤残人员。所以，医管子系统单独对此类人员作了处理。这样，可使整个医保系统清晰明了，对特殊人员进行一些特殊处理，保证操作简易，业务处理方便。

• 目录维护： 目录维护是医管系统中不可缺少的一部分。医保中心根据相应的医保政策，统一制定标准：包括药品目录、辅助项目目录、诊疗目录、床位费、调温费、医疗设施等。医保中心将这些目录下发给各家定点医院，实现统一管理。
• 数据发布，接收： 数据发布与接受是医管系统和医疗机构消费系统相联系的模块，对于各种目录数据、政策参数等设置完成后发布到医保中心的FTP服务器上，由各定点机构来下传。同时各机构上传的消费数据接收到医保中心的数据库中。
• 综合查询： 可查询各机构的门诊，住院的收支情况；每个参保人员的费用明细；每家定点医院的考核情况、考核成绩。
• 系统设置： 用户管理、密钥管理；管理员可对系统的使用权限进行设置。

3. 医疗机构消费系统

医疗机构消费系统是参保人员持卡消费的前台系统。系统共有门诊系统、住院系统、医院医保办管理系统、药店系统。

• 医院医保门诊收费子系统是医保医院管理系统中必不可少的一个子系统，主要是对医疗保险范围内的病人在门诊所花费用的处理。本子系统的目标是：
  • 实现准确划价，减少错收和漏收；
  • 减轻划价收费人员的劳动强度，提高工作效率；
  • 划价收费一体化，减少病人反复排队，缩短收费时间，保持门诊秩序；
  • 准确划分医保中心、医院及病人三方各自应承担的费用；
  • 为医保中心提供审核的原始收费数据；
  • 为医院经济管理及时准确地提供门诊收入信息。

  医保门诊收费子系统实现以下功能：

  • 划价收费： 按西药、中药及辅助项目分类录入处方，自动提示医保范围内的计价项目，对全部计价项目进行费用合计后，根据普通门急诊、留观门诊及紧急抢救门诊进行不同的收费处理，打印门诊收据。 此外，划价收费还提供了重打收据功能。
  • 退费处理： 根据用户输入的结算单号，对该结算单进行全部或部分退费处理，并生成退费日志。
  • 综合查询： 可查询收据信息，了解病人不同的费用支出；并根据不同条件对门诊收入汇总。
  • 系统设置： 用户可更改密码，超级用户可对系统的使用权限进行设置。
• 医保住院收费子系统是医保医院管理系统中必不可少的一个子系统，主要是对医疗保险范围内的病人在住院期间费用的处理。本子系统的目标是：
  • 实现准确划价，减少错收和漏收；
  • 减轻划价收费人员的劳动强度，划价收费一体化，提高工作效率；
  • 提供预交金管理，床位费及调温费管理；
  • 准确划分医保中心、医院及病人三方各自应承担的费用；
  • 为医保中心提供审核的原始收费数据；
  • 为医院经济管理及时准确地提供住院收入信息。
• 医院医保办子系统是医保医院管理系统中必不可少的一个管理系统。医保办是实现医保中心和所属各医院的数据交换的结合点，也是对病人的医保费用进行审核的重要机构。医保办管理子系统从两方面考虑，确保了病人信息更新的及时性和准确性。本子系统的目标是：
  • 实现从医保中心下传医保参数、目录数据、参保人员变动情况等到医院，适应医保政策的变化和人员的变动；
  • 实现从医院上传费用信息到医保中心，为医保中心提供原始费用信息；
  • 提供对病人医疗保险收费项目的初步审批；
  • 设置医院的初始化信息，包括各收费项目目录，科室目录、医务人员目录等；
  • 为医保中心及时准确地提供考核情况。

  医保办管理子系统实现以下功能：

  • 费用审核： 对门诊或住院所发生的特殊费用进行审查，确定能否按医保政策报销。
  • 目录维护：
    • 包括对医院基本情况的设置：医院基本信息、科室信息、工作人员信息；
    • 对费用项目的设置：药品目录、辅助项目目录、设备目录、床位费、调温费
    
    以层次结构显示更清楚明了。
  • 数据传输： 实现医院与医保中心之间数据的交换。
  • 综合查询： 提供对医院基本情况、人员信息及费用信息的查询。
• 医保药店收费管理系统应用于包头市各药店，面向参与医疗保险的病人，实现医保病人在药店消费管理。本系统的目标是：
  • 实现对处方药和非处方药的准确划价，减少错收和漏收；
  • 处理医保病人个人账户支付药品费用；
  • 为医保中心提供原始收费数据。

4. 财务系统

财务系统我们采用与成功的财务软件厂商用友公司合作，集成了用友财务软件。

5. 查询系统

为适应MIS系统复杂的查询要求，我们提供了电话语音查询、Web查询等综合查询方式。

成功案例介绍